الرابطة الوطنية لسلامة المرضى

الرابطة الوطنية لسلامة المرضى
كانت محاولات التعلم من مخاطرالصناعات مثل الطيران والطاقة النووية سمة بارزة في حركة سلامة المرضى منذ أواخر التسعينات
تحليل السبب الجذري (RCA). مفهومة بشكل عام كطريقة لتحديد وإدارة المخاطر المنظمة في أعقاب الحدث الضار
واحدة من الممارسات الجديرة بالملاحظة المعتمدة من هذه الصناعات ، والتي أقرتها أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم للتحقيق في الحوادث الخطيرة
RCA
ليس تقنية واحدة. بل إنه يصف مجموعة من المقاربات والأدوات المستمدة من الحقول بما في ذلك العوامل البشرية وعلم السلامة التي تستخدم لتحديد كيف ولماذا وقعت حادثة في محاولة لتحديد كيف يمكن منعها ، ومشاكل مماثلة ، في هذه المقالة ، نقترح أن يكون لـ RCA قيمة محتملة في مجال الرعاية الصحية ، ولكن تم تطبيقها على نطاق واسع دون إيلاء الاهتمام الكافي لما يجعلها تعمل في سياقاتها الأصلية ، وبدون التخصيص الكافي للتخصصات. من الرعاية الصحية
ولكن تم تطبيقها على نطاق واسع من دون الاهتمام الكافي بما يجعلها تعمل في سياقاتها الأصلية ، وبدون التخصيص الكافي لخصائص الرعاية الصحية. (7 ، كول ونتيجة لذلك ، ظلت إمكاناتها دون المستوى (7) وظلت ظاهرة النسيان التنظيمي (9) منتشرة على نطاق واسع (الإطار 1). هنا ، نحدد ثمانية تحديات تواجه استخدام RCA في الرعاية الصحية وتقدم بعض مقترحات حول كيفية تحسين التعلم من الحوادث
لماذا لم يتم تشغيل الجهاز لأسفل؟ لأن أولئك الذين يديرون العمليات الجراحية لم يكونوا يعلمون أن الكمبيوتر يحتاج إلى إيقاف التشغيل ، وكان أسرع ببساطة إلى إطفاء الجهاز.

بعد تحديد السبب الجذري للمشكلة ، يمكن حل المشكلة وتعيين شخص ما لتشغيل الكمبيوتر بعد التشغيل. غالباً ما يكون اكتشاف مشكلة لنظم الرعاية الصحية أكثر تعقيداً مما كان عليه في المثال السابق ، حيث وجد أن العديد من الأسباب تتفاعل مع حدث ما. يشير كونلي (2012) إلى أن مشاركة جميع أصحاب المصلحة في فريق متعدد الاختصاصات أمر مهم للبحث عن الأسباب. يحتاج الفريق إلى الإجابة على ما حدث ، وكيف حدث ، ولماذا حدث ، وما ينبغي عمله لمنع تكرار (ص 316).

أصبحت الفرق أكثر من كونها الأفراد موضع التركيز بالنسبة لهيئات الاعتماد ، وكثيراً ما يمكن أن يتفادى التحليل الدقيق للأسباب الجذرية العقوبات ، خاصة فيما يتعلق بالأحداث الخافرة مثل الأحداث المذكورة أعلاه والتي مات فيها المريض (داتيلو وكونستانتينو ، 2006). من الواضح أن اللجنة المشتركة ، التي كانت تسمى سابقًا JCAHO ، تحتفظ بقاعدة بيانات لأحداث المراقبة ، وتتبعها ، ومراجعاتها. بدأت JCAHO المسعى في عام 1995 وتستمر حتى اليوم. وقد تم جمع أكثر من 3100 حدث اعتبارًا من عام 2005. ما هو الكنز الذي ستكون قاعدة البيانات لعمال المناجم الطبية.

في المملكة المتحدة ، وضعت الرابطة الوطنية لسلامة المرضى إجراءات لتحليل الأسباب الجذرية (Mengis and Nicolini، 2010) من خلال التركيز على الأسئلة. ترد الأسئلة في الجدول 11.2. يطلب من الجميع الإجابة على الأسئلة كتابة بحيث يمكن بناء مصفوفة من الأحداث ، ووضع خط زمني للأحداث ، ومن أجل تحديد جميع العوامل المعنية. علاوة على ذلك ، يتم وضع خطة بحيث لا تحدث نفس المشكلة في المستقبل. تحدد الخطة المسؤوليات والأوقات لتلك المسؤوليات الواجب تنفيذها. أوصى المؤلفون بالحلول لتحديات مشتركة لتحليل الأسباب الجذرية الناجحة. على سبيل المثال ، شددوا على أنه ينبغي تدريب الممرضات في RCA بحيث يمكن أن يكونوا أكثر حزما عندما تعقد الاجتماعات.
قد يكون لأخطاء الدواء عواقب وخيمة على المرضى ، كما أن سلامة الدواء ضرورية للرعاية الصيدلانية. هناك حاجة إلى نظرة ثاقبة الضعف في عملية العمل في الصيدليات المجتمعية لتحديد أسباب حوادث الخطأ ، بحيث يمكن تحسين النظام لتعزيز سلامة المرضى. 40 صيدليات المجتمع الدنماركي مختارة عشوائيا جمع البيانات عن الأخطاء الدوائية. تم تحليل الحالات التي وصلت إلى المرضى ، وتم اختيار الحالات الأكثر خطورة لتحليلات السبب الجذري من قبل فريق تحليل متعدد التخصصات. وصلت 401 حالة مرضية وعدد كبير منها كان له أهمية إكلينيكية محتملة. تم إجراء معظم هذه الأخطاء في مرحلة النسخ ، وكانت أخطر الأخطاء في القوة والجرعة. حدد فريق التحليل أربعة أسباب رئيسية: وصفات مكتوبة بخط اليد ؛ "المصائد" مثل أوجه التشابه في التعبئة أو الأسماء ، أو القوة والجرعة المذكورة بطرق مضللة ؛ عدم السيطرة الفعالة على بطاقة الوصفات الطبية والطب ؛ وعدم التركيز بسبب الانقطاعات. هناك عدد كبير من الأخطاء الدوائية المحددة في الصيدليات التي تصل إلى المرضى لها أهمية سريرية محتملة. يظهر تحليل السبب الجذري إمكانية تحديد الأسباب الكامنة وراء الحوادث ولتوفير أساس للعمل لتحسين سلامة المرضى.